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絕對不是只看「巴氏量表」一項而已

殘扶險與長照險

現今,您我早已認同必須事先幫自己和家人作好妥善的規劃與保障,因應不可預期的情況發生,但是往往規畫的內容只有在身故及全殘時才能領回保險金,倘若不幸失去工作能力,隨之而來的便是收入中斷,同時因需要接受醫療照顧,因而亦會產生各項龐大的醫療開銷與支出,此時的我們該怎麼辦?

面對雙重壓力的影響下,長照險與殘扶險的功能就是提供此一部分的保障,讓我們在失去工作能力時,提供一筆殘廢安養扶助保險金。

然市面上常聽到的<長照險>與<殘扶險>到底有何差異性?

長照險(長期照護保險)→主要以「失能」與「失智」為理賠定義,憑診斷書理賠。

其中「失能」,以「巴氏量表」為基準,在進食、移位、如廁、沐浴、平地行動與更衣六項日常行動中,若有其中三項無法自理且持續六個月以上,就符合定義。(某些條款只需符合兩項)

簡單來說:理賠要達到「生活無法自理」或「認知障礙」。舉例來說:78歲的老太太在廚房跌倒,摔傷後,老太太行動需要靠助步器,如廁、洗澡要旁人協助,活動力大不如前,但卻不符合上述六項中三項無法自理且持續六個月以上,故不合符合巴氏量表的基準→無法申請長照險。

而「失智」部分,是透過臨床失智量表(ClinicalDementiaRatingScale,CDR)、簡易智能測驗(MiniMentalStateExamination,MMSE),或其他臨床專業評量表等。只要被保險人如果有「對時間、場所及人物三項中,有兩項認知不清,並且有相關專業評量表做為佐證,就可以獲得保險理賠金。

所以,長照險要請領保險金,絕對不是「只看巴氏量表」一項而已。

舉例:老年化加上少子化,社會上很多「阿公照顧阿祖」家庭,70多歲兒子照顧90多歲的老父,2人可能洗澡跌倒或半夜氣喘但老父親因神志清醒,可以行走,巴氏量表加總分數高於聘雇外勞標準35分,被打回票。

長照險的認定屬於「結果論」,不管是什麼原因導致,只要醫生認定出現上述狀態,就能申請理賠,對於那些因為自然老化、查不出特定病因的保戶來說,較能對應其需求。

不過,長照險通常半年到一年就要回院重新鑑定,由醫生開立新的醫療診斷書作為理賠依據,程序較繁瑣、不便。

B先生照顧中風在床的母親15年,B先生和妻子、外勞抬母親到離家最近的馬偕新竹分院門診,希望開給巴氏量表證明,沒想到醫生說,沒有原始病歷無法鑑定,要他帶母親到當初看診的長庚,再帶醫師證明回馬偕。

B先生轉往當初為母親急救的南門醫院,結果也碰壁,南門醫院表示,病歷只保留7年,舊的已銷毀,無法開立證明,B先他只好帶母親到署立新竹醫院,同樣被以沒病歷拒絕,最後轉往竹北市東元醫院請3年前幫他母親開證明的醫師看診,還帶著3年前開立的舊資料前往。

長期看護險,並沒有民眾想像中的容易申請。

殘扶險〉因「疾病」或「意外」致殘,分級理賠

無論是因疾病或意外而導致11級79項的殘廢,都能獲得理賠。(在民國95年10月1號以前,舊表只有6個等級,分成28個項目而已。)

殘廢的各級定義,是依照主管機關頒訂的「殘廢等級表」認定,數字愈少,表示殘廢狀況愈嚴重。殘扶險的理賠通常是:

符合1~11級殘廢就能先獲得一筆一次性給付的「殘廢保險金」。

「殘廢保險金」:

不論是意外或是疾病所造成的殘廢(1-11級79項),殘廢險都能獲得理賠,要注意的是意外險只能理賠因意外而造成的殘廢;但疾病致失能者,且失能狀況持續超過180日未能治癒者(但可立即判斷者不在此限,譬如:肢體殘缺)。

符合1~6級殘廢者,可再依嚴重程度,領到定期給付的「殘廢扶助險」。

「殘廢扶助險」:

與殘廢險相同的是,殘扶險也可以保障意外及疾病所造成的殘廢風險;而不同的是殘廢險是依照殘廢等級表(1-11級)相對應比例給予一次性給付,殘扶險則是符合殘廢等級表定義(常見的是1-6級或1-3級)定期給付。

符合1-3級或1-6級殘廢等級表定義,保險公司每月或每年定期給付殘廢生活扶助保險金直至被保人身故,給付方式另有:

貼現:一次領所有給付,但必須被打折扣。
保證給付:不管被保人身故與否,保證給付固定月/年給付。
殘符險對於老年看顧的定義較長期看護險寬鬆,因此殘扶險大多用來轉移老年看護風險。
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俗話說:人多力量大,柴多火燄高?最後老話一句:千萬別有幸入寶山,卻空手而回,希望這篇能提供你充份的燃料,與充份的智慧。
對了,小畢我也不是什麼「大師」,只是一個在農村長大的「庄腳崧」;小畢我也不是「花豹」,而是一個獨來獨往的「台灣虎斑犬」,喜賭成性,哈哈哈^^


》小 畢 與 您 分 享 生 活 中 的 好 文 章《